Bipolar bozuklukların tedavisi

Hastalığın çeşitli fazlarındaki hedeflerin hiyerarşisi

Bipolar hastalarda hedeflerin bir hiyerarşisi vardır. Hastalığın farklı fazlarında hedeflerin öncelikleri ve önemleri de farklıdır. Bu hedefler birbirinden bağımsız değildir ve birbirinden tümüyle ayrılamaz, ancak her zaman aynı önceliğe sahip değildirler. Bu fark belirgin veya belirsiz, tek yanlı veya iki yanlı olabilir; belli bir zamanda bu konuyu birlikte konuşmanın ve karşılıklı anlayış sağlamanın yararı vardır. Aşağıdaki liste tam olma iddiasında değildir, ancak somut durumlarda hedefe yardımcı olabilir (Bakınız: Bock & Koesler, Bipolare Störungen. Psychiatrie-Verlag, Deutschland).

Yaşam güvencesi
Çoğu akut fazlarda doğrudan yaşam güvencesi söz konusudur ve bu depresyon ile manide farklı boyutlar içerir: İntihar rizikosu ne kadar yüksektir? Risk alma eğilimi ve tedbirsizlik ne ölçüdedir? Terapinin amacı, bu tehlikeleri açığa çıkarıp yorumlamak, bu aşırı durumlarda da hastanın duygusal dünyasına ulaşabilmek için aradaki bağlantıları kurmak, arka planda yatan duygu ve dürtüleri kavrayabilmektir. Aynı zamanda hastanın terapiye hazır olması konusunda hiçbir kuşkuya yer bırakılmamalıdır: Kuşkulu durumlarda terapist/hekim sizin iradenize karşı karar vermek durumunda (zorunda) kalabilir ve sizi belli bir kuruma havale edebilir. Bu karar terapiste/hekime bırakılmamalı, daha sonra tartışmak ve karşılıklı anlamayı sağlamak üzere bizzat hastanın kendisi tarafından alınmalıdır. Böyle bir önlemin ne zaman gerekli olabileceği hususunda ortak bir görüş oluşturabilmek için önceden bu konunun birlikte ele alınmasında yarar vardır.

Temel gereksinimlerin güvenceye alınması
Depresyon ve manilerde temel gereksinimlerin büyük ölçüde ihmal edilme tehlikesi vardır. Yeme ve içme ihmal edilebilir ve aşırı olabilir. Uyku-uyanıklık ritmi büyük ölçüde bozulabilir – bazen de farklı duygu ve düşüncelerle. Ancak insanın kendi temel gereksinimlerine dikkat etmesi büyük önem taşır.

Sosyal güvence
Bu kavramla öncelikle sosyal varlığın ve sosyal ilişkilerin doğrudan güvencesi ifade edilir. Bunlara, zamanında hasta vizitesi alabilme, geçim koşullarının düzene sokulması, çocukların bakımı ve yakınların desteklenmesi dahildir – eğer mümkünse özel mülkiyetin, malvarlığının ve mirasın koruması veya yasal danışmanlık hizmetinin sunulması da gerekir. Ancak sadece sosyal hakların düzenlenmesi değil, hasta yakınlarına konuyu kavratmak ve onları tedavi sürecine çekmek de önemlidir.

Kendini ve varlığını korumak
İnsanın kendisi kaybolmaz, tehlikeye girer, kendi kendinden sorumlu olma duygusu devredışı kalır ve istikrar şart olur. Kendi varlığını koruma davranışına çok çeşitli etkinlikler, ilişkiler, ritimler ve görevler girer: Örneğin hijyen açısından bugün hangi etkinlikler mümkün? Hangi ilişkiler kurulabiliyor (örneğin posta kutusunun boşaltılması, telefonlara cevap verilmesi)? Hangi minimum günlük yaşam düzeni sağlanabiliyor (örneğin günlük gazete alınabiliyor)? Özsaygı duygusunun bütünüyle kaybolmaması için hangi küçük görevler yerine getirilebiliyor (örneğin çiçeklerin sulanması, köpeğin gezdirilmesi)? Başarının güvenceye alınabilmesi için bu görevlerin ne kadar düşük veya küçük tutulması gerekiyor? Depresif ve manik dinamikler vardır ve hedefler bunlar dikkate alınarak belirlenmelidir, aksi takdirde başarısızlık önceden programlanmış olur.

Hastalığın kabul edilmesi
Depresyon ve manide kendini kabul etmenin olmadığı görülmektedir. Bugüne kadar olan yaşam reddedilir veya değersiz bulunur. Hasta kendi kişilik değerinden kuşkuya düşer – depresyonda açık biçimde ve doğrudan, manide ise dolaylı olarak. Burada hangi kararlar ve hangi bilgilere rahatlatıcı bir rol oynayabilir? Depresyonda bunun, kişinin kendi hastalığını kabul etmesi olduğu düşünülebilir. Ancak öncelikle terapi ilişkisi, kişinin çektiği acıyı idrak ederek duygusal yalnızlığı kısmen de olsa kırabilir, hastanın fazlara bakışını ve idrakini kolaylaştırarak umudunu kaybetmesini önleyebilir. Aynı zamanda hastanın hastalık konseptinin bilinmesi ve buna saygı gösterilmesi de önemlidir.

Manide uygun bir hastalık konsepti ile rahatlama sadece dolaylı yoldan sağlanabilir. Güncel davranışların bir maniden kaynaklanıp kaynaklanmadığının bilinmesi hastanın yakınlarında büyük rahatlama sağlayabilir. Böylece hangi zorlukların mani esnasında ortaya çıktığı, hangilerinin doğal olduğu belirlenebilir ve hastanın lehine ilişkiler korunup sürdürülebilir. Manide de uygun bir hastalık konseptinin geliştirilmesi ve tek yanlı ideolojik ön verilerden kaçınmak önemli olabilir.

Kendine güven
Bu mücadele sadece az veya çok rahatlatıcı hastalık konsepti ile ilişkili değildir. Tedavi sürecinde de kimin kime söyleyecek bir şeyinin olduğu, kimin gücünün daha yüksek olduğu, hangi kararların kimin alması gerektiği hususlarında bir mücadele gerçekleşir. Burada her zaman ve her yerde geçerli bir strateji yoktur. Bazı depresif hastalar hekimlerinin/terapistlerinin söylediklerini, daha sonra onları zorlama yapmakla suçlamadan, rahatlıkla kabul ederler. Bazıları ise, terapist kendi güçsüzlüklerini kabul edip depresyonu olabilecek en kötü şey olarak kabul ettiğinde, acıları nedeniyle ciddiye alındıklarını hissederler. Ve bazı manik hastalar her türlü müdahale ve etkiye alerjik tepki gösterir, bazıları ise uzun uğraşlardan sonra belirli yönlendirmeleri kabul ederler. Bizim deneyimlerimiz, samimi ve kesintisiz mücadelenin yarar sağladığını ve her türlü kolaycı biçimsel düzenlemelerden kaçınılması gerektiğini göstermektedir.

Zorlanmaların ve çatışmaların algılanması
Belirli zorlanma ve çatışmaların daha iyi algılanması ve iki uçluluğun dinamiğine etkide bulunabilmek için fazları mümkün olduğu kadar erken felaket olarak değil, bir şans olarak kabul etmek gerekmektedir: Yerine getirilemeyen hangi istekler depresyonu artırıyor, yerine getirilemeyen hangi arzular maniyi belirgin hale getiriyor? Hangi zaaflar veya güçlü yanlar görünür hale geliyor? Yüklenme (zorlanma) ile heves arasında nasıl daha iyi bir denge kurulabilir? Önemli ve önemsiz görev ve planlar birbirinden nasıl ayrılır; kimin kararı geçerlidir? Başkalarının ölçütlerine bu kadar bağımlı olmamak için kişinin kendi ölçütleri nasıl geliştirilir veya desteklenir? Ve bu konuda hastalık nedeniyle ortaya çıkabilecek kısıtlamalar nasıl dikkate alınabilir?

Duygularla uğraşmak
Depresyon üzüntüyle, mani de mutlulukla aynı değildir. Her iki faz da az veya çok boşluk duygusu tarafından belirlenebilir. Tekrar daha fazla hissetmek, üzüntü veya aşırı hareketlilik hallerinde başkalarından yardım ve destek almak, genellikle akut fazın ötesine geçer. Duyguları zamanında idrak etmek ve onları kabul etmek, gelecekteki fazlara karşıt etkide bulunabilir. Ve bazen, bastırılmış duygulara ait geçmişi bilince çıkarmak ve onlarla entegre olmak da gerekli olabilir.

Sosyal ritimler
Mani ve depresyon arasında gidip gelen insanlar, insani duyguların genişliğini diğer insanlardan daha iyi görür ve anlarlar. Aynı zamanda küçük ritimlere, kurallara ve değişikliklere bazen şaşırtıcı biçimde çok az değer verirler. Bu küçük olgulara karşı daha dikkatli olmayı geliştirmede akut fazları zayıflatmak ve önlemek yardımcı olabilir. Sosyal ritimlere uymak ve düzenli bir günlük yaşamı yerleştirmek, biyolojik ritimlere istikrar kazandırmada ve duygu ve enerji rezervlerini geliştirmede yararlı olabilir. Bizim deneyimlerimize göre, kritik zamanlarda düzenli uyunduğu, bedensel harekete dikkat edildiği, düzenli günlük yaşam biçimi geliştirildiği, istikrarlı dinlenme ve etkinlik zamanları ayrıldığı, doğa ile iyi ilişki kurulduğu ve yakınlara karşı dengeli bir yakınlık sağlandığı takdirde, birçok alt depresyonlar ve hipomaniler savuşturulabilir. Ayrıca sosyal ritimlerdeki değişikliklerden erken uyarı belirtileri olarak yararlanmak da önem taşımaktadır. Ancak bu konuda dikkatli olunmalıdır: Sadece ve ısrarla erken uyarı belirtilerine dikkat etmek, hastalığa bakışı yoğunlaştırabilir, yaşam kalitesini etkileyebilir ve kendisi erken uyarı belirtisi haline gelebilir.

Öz konsepti genişletmek
Bipolar insanların tedavisinde temel hedef istikrarlı bir öz konsept oluşturmaktır. Terapi sürecinde, sadece metabolizma bozukluğunun açıklanmasına dayanmayan, hastalığı biyografik bağlam içinde ele alan bir hastalık modelinin geliştirilmesi, rahatlatıcı ve kendine saygıyı destekleyen bir anlayışı yaratabilir. Hasta terapistlerle ilişki içinde derin bir özdeğer duygusu geliştirebilir. Bu süreçte hastanın kendi özgücü ve yetenekleri de istikrar yönünde etkide bulunabilir. Ayrıca öz konseptin istikrarlı hale getirilmesine, manik ve depresif bölümlerin (akut fazda görülen ve başlangıçta hasta tarafından reddedilen kanılar, istekler ve korkular) öz konsepte entegre edilmesi de dahildir. Böyle bir gözlem, yeni öz bilgilenmeye ve anlam bağlantıları oluşturmaya olanak sağlar.

(Kaynak: T. Bock, A. Koesler, Bipolare Störungen, Psychiatrieverlag, Almanya)


Sayfa başına dön